‘Nudge’ o cómo favorecer la toma de decisiones correcta en salud

buenos-habitos-alimenticiosLa mayoría de las personas lo que quiere es tener una vida lo más fácil y placentera posible. Y la propuesta que se les ofrece para tener una vida más saludable suele ser un camino de dolor, sacrificio y esfuerzo para…¡tener el colesterol por debajo de 200! ¿De verdad creemos que con ese reclamo vamos a conseguir que la gente adopte un patrón de vida mejor?

Mientras tanto, muchas industrias y organizaciones no duda en invertir más de 40 mil millones de euros cada año en atraer y hacer más fácil el consumo de sus productos. La influencia e inducción al consumo es tan poderosa que el ciudadano- consumidor cree a pies juntitas  que la buena vida es incompatible con una vida buena.

Los apóstatas de la educación para la salud siempre han trabajado bajo el modelo médico tradicional de maestro-pater que ilustra a sus filiae-alumni, necesitados de tener un comportamiento adecuado para que el sistema funcione. Así derrochan ingentes recursos en proporcionar una información y unas actitudes que chocan frontalmente con el comportamiento real de las personas.

Un sistema sanitario insostenible por elecciones erróneas e incorrectas

La maquinaria de los sistemas sanitarios tiene procesos muy definidos para obtener resultados en términos de rentabilidad, ya sea monetaria o de reputación profesional: más diagnóstico y más tratamiento. La oferta se envuelve en el halo de avance y espectacularidad de la ciencia. Y eso ha funcionado durante mucho tiempo hasta que la realidad del ser humano en su contexto multidimensional se ha manifestado con una epidemia de dolencias crónidinero tubo medicinascas de enorme magnitud.

Los sistemas médico-sanitarios, volcados en sus propios procesos, han obviado que las personas están altamente influenciadas en sus elecciones cotidianas por su estado fisiológico y emocional interno, el entorno social en el que se desenvuelve y el contexto físico que la rodea en ese momento. Sus características psicodemográficas (edad, estudios, estatus económico etc…) son importantes, pero solo definen sus preferencias a largo plazo: lo que debería ser, no lo que es.

Mientras solo había que obedecer al señor doctor, tomar las pastillas y someterse pacientemente a sus designios terapéuticos, todo funcionaba. Aún llevábamos poco tiempo haciendo excepciones a una vida saludable:

“porque hace mucho calor y la coca-cola refresca”, “porque estoy muy liado y no tengo tiempo de hacer ejercicio, ¡ni de andar!”; “porque llevo todo el día machacado por mi jefa y ahora al menos me como esta hamburguesa tan deliciosa, para aguantar”; “porque la única forma de sobrellevar esto es calmándome con un pitillo” o “porque ya hemos trabajado mucho esta semana y al menos ahora me desfogo con estos 5 Gin&Tonics”…

Pero cuando el efecto de estos comportamientos en la vida de las personas se ha hecho tan feroz que es el responsable del 70% de la mortalidad y del 80% del gasto de los sistemas sanitarios, de poco han servido los secretos y las pócimas tradicionales. Sin embargo la rueda de los sistemas sanitarios tiene tanta inercia que impide cambiar la forma de abordar esta situación. De hecho, estudian y abordan el fenómeno aludiendo a las caracteríticas personales de lo que debería ser, que les arrojan como resultado seguir haciendo lo mismo: más diagnósticos (screening masivos a la población) y más tratamientos (de muchas lesiones no dañinas o inexistentes)

¿Quién es el bonito que dice claramente que los hospitales son fábricas de diagnósticos y tratamientos muy caros, que necesitan enfermos para subsistir? ¿Por qué se descubre en todo Occidente que la práctica médica ha entrado en una carrera loca por hacer más (que es lo que se remunera) cuando eso solo trae gasto y más enfermedad? En España no hay aun estudios serios sobre la materia, a excepción de la epidemia de niños hiperactivos, tan de moda en los barrios lujosos y motivo de charla y presunción en las fiestas de postín, pero acabarán saliendo cuando el sistema no de más de sí.

Ningún partido político u organización habla de cómo ayudar al ciudadano a tomar mejores decisiones sobre su vida  y su salud

En esta época de elecciones y decisiones políticas, nadie habla en España de cómo ayudar a los ciudadanos a tomar mejores decisiones. No para el Estado, sino para que les favorezcan más como ciudadanos-consumidores. Por ejemplo, llevar una vida más activa, aprender a organizar su trabajo y sus horarios, dormir más, desarrollar criterio y formas de alimentarse que les hagan sentir mejor consigo mismos y caber en esos vaqueros imposibles…

En Estados Unidos y Canadá y ,desde hace ya unos años en Europa, hay un movimiento que surgió al calor de la primera administración Obama para ejecutar políticas y formas de prestar los servidos básicos a los ciudadanos, que les permitieran sacar más provecho de dicho servicio y mejorar sus vidas. Son las políticas de nudging, palabro que significa dar un empujocito y que podría traducirse como: pequeñas intervenciones en la arquitectura del servicio, la presentación de la información o el estímulo para el comportamiento que permitan a las personas tomar la decisión más correcta para sus vidas.

Este abordaje tiene un respaldo académico amplio entre el que destacan Richard H Thaler y Cass R Sunstein autores en el 2008 de Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth and Happiness, con el que establecieron el marco teórico divulgativo de esta aproximación a la conformación de políticas púbicas y privadas con los consumidores. A ellos les siguieron Dan Ariely en Duke University con su  Predictably Irrational: The Hidden Forces that Shape Our Decisions y Daniel Kahneman que describió en Thinking, Fast and Slow los dos sistemas de toma de decisiones del ser humano: el rápido automático (el 85% de las ocasiones)  y el que se somete a juicio (el 15% restante)

Las administraciones -públicas y privadas- USA llevan tiempo aplicando estos principios para la mejora el en consumo de la energía, de los estilos de vida de los empleados y del pago de tasas a la comunidad. En el 2010, el gobierno de Reino Unido instauró la Nudge Unit (ahora independiente del Gobierno) que se ocupa de aplicar la ciencia del comportamiento en las políticas públicas de la Gran Bretaña.  En Dinamarca, Holanda y Suecia se han creado agencias similares del ámbito público o del privado y el año pasado se formalizó la Red Europea de Nudging (The European Nudge Nework- TEN) a la que tengo el honor de pertenecer a titulo personal.

Algunos ensayos ya están dando sus frutos, como la investigación de la asociación danesa corta el cáncer para averiguar el efecto de etiquetar los menus con las calorías de los platos. Las grandes corporaciones ya están aplicando estos principios para mejorar la satisfacción de sus clientes y, lo que es más determinante, su rentabilidad y fidelidad. Las entidades financieras y las ONGs más avispadas han encontrado un filón para mejorar su ratios de ahorro-pensiones, las  donaciones y los apoyos a la causa.
Aplicar la ciencia del comportamiento a la mejora de la vida de las personas es muy atractivo. No solo porque supone pequeñas intervenciones no lesivas, sino que prometen grandes resultados. Sin embargo, como suele ocurrir en la economía secuestrada del libre mercado en la que vivimos, no hay ni rastro de debate u opinión pública o privada sobre ello en España.
Parece que es más importare exigir más costos servicios sanitarios cada vez para intentar salvar a todos los ahogados por el tsunami de la mala salud (como lo describe el Foro Económico Mundial- WEF en sus sigas en inglés), que ayudarles a tomar decisiones mejores para sus vidas. Decisiones que podrían alterar el curso de hasta el 40% de los cánceres y el 80% de las enfermases crónicas del metabolismo y el sistema cardiovascular. ¿Hay alguien para ello?
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La cuarta dimensión de la salud

nudging change

Tradicionalmente, la salud pública -influenciada por las teorías económicas tradicionales- ha asumido que el individuo es un ser racional que, con la adecuada información y consejo, hará lo que es más conveniente para disfrutar de una vida más sana y plena. Si fuese así, los que han padecido un infarto no fumarían (de hecho, nadie fumaría, informados del daño evidente que produce) o el que tiene sobrepeso y diabetes ajustaría su vida para reducirlo. El problema es que la realidad desmiente este comportamiento ideal, como así se concluye en los mayores estudios europeos sobre factores de riesgo en enfermos crónicos, los Euroaspire I, II y III

El abordaje tradicional de la educación sanitaria y la prevención secundaria se basa en dar cuantiosa  información a las personas, que no siempre es relevante para ellos. Se parte de la asunción errónea de que el individuo preocupado por su salud, actuará racionalmente, se hará “experto” en su salud y corregirá sus comportamientos para gozar de una mejor calidad de vida.

Pero esta aproximación es incompleta. Utiliza paradigmas y asunciones que no reflejan del todo la forma en que las personas toman las decisiones. Incluyendo las que influyen sobre su salud y calidad de vida.

El comportamiento humano no solo está determinado por quienes somos (nuestra edad, estudios, situación económica, riesgos de salud, valores etc..). Esa es la visión unidimensional del individuo enfermo, sometido a la lógica y las necesidades del sistema sanitario.

El paciente tiene también un  entorno social, un estado fisiológico  y emocional, más importante cuanto más impacto cause en su vida una determinada afección. Y, por último, como cuarta dimensión determinante de su conducta está el contexto físico en el que la persona debe decidir tener una vida más activa o modificar su alimentación.

Con esta perspectiva, entre en juego  los sesgos cognitivos, como la dificultad en predecir las consecuencias futuras de una mala alimentación o una vida sedentaria; la  confianza excesiva y poco realista en las propias capacidades; la aversión a la pérdida; la tendencia a la comodidad; la dependencia de la norma social o  el egocentrismo etc… que son los responsables de que la elección que hacemos respecto a nuestra vida, muchas veces no sea la que más nos favorece. Incluso estando ya con nuestra calidad de vida mermada.

Además, algunos de los factores que influyen en nuestra toma de decisiones no pueden ser modificados de forma individual y se requiere una acción conjunta de políticas públicas e iniciativas privadas que reconozcan este hecho. El modelo irracional, según Douglas Hough es el que predomina en los sistemas sanitarios occidentales y está en la raíz de los crecientes cites e insatisfacción con el modelo de pacientes, médicos, familiares y financiadores.

Por este motivo, planificar campañas, diseñar servicios o comunicar la salud sin tener en cuenta  la naturaleza humana es como cocinar sin sal y  especias: no hay nada malo en ello pero,  simplemente, no termina de funcionar.

La ciencia económica del comportamiento aplicada a la salud propone un abordaje novedoso que ayuda a solventar en gran manera este problema.

La ciencia del comportamiento aporta estrategias como el nudging o creación de nodos de decisión que modifiquen la elección y, en última instancia, el comportamiento de las personas. Son ese pequeño empujoncito que muchos necesitamos.  Este cambio de comportamiento se puede alcanzar alterando el contexto o la perspectiva sobre un hábito de forma que, sin penalizar o restringir sus opciones, la persona escoge la acción más favorable a su salud y bienestar. Y esa intervención sutil a nivel individual puede escalarse a nivel de grupo y de la sociedad en su conjunto.

Integrar la ciencia del comportamiento en el diseño, producción, comunicación y comercialización de los servicios de salud es una innovadora y eficaz forma de solventar la predecible irracionalidad de los agentes del sistema sanitario en su toma de decisiones.

Rumbo a la interconexión y la colaboración en los sistemas sanitarios

En sanidad, la eHealth significa transparencia y relaciones de cooperación entre los distintos actores con el usuario de los servicios como eje. Sin embargo, casi nada de eso se está produciendo a pesar de la enorme oferta que existe ya para médicos y ciudadanos en el terreno de la salud digital.

El inmovilismo, la aversión al riesgo, la farfulla de apariencia innovadora que lo cambia todo para que todo siga igual, siguen presidiendo la acción empresarial y profesional de la sanidad española.

Se busca la añagaza de ventas y el precio como táctica facilona ante el agotamiento del mercado, la penalización al proveedor como mejor forma de contener costes, la gravación al cliente-usuario como gran estrategia para hacer sostenible el sistema…

Mientras, prolifera una plétora de conferencias, cursos, reuniones, iniciativas sobre los temas más avanzados en la economía de la salud digital. Cualquiera podría pensar que el país está a la vanguardia de la innovación, como a los conformistas y adaptables -“todo sea por el business”- les gusta jalear y difundir.

Cualquiera que analice un poco los sistemas sanitarios públicos y privados se da cuenta de la obsolescencia de muchos procesos y de las actitudes que los mantienen así. Y de cómo es imposible que, con esos supuestos y actitudes, se abra paso una sanidad conectada y colaborativa.

Sin embargo, cada vez estoy más convencido de que la tecnología y las redes sociales, aliadas con la economia de la conducta, van a significar una innovación disruptiva , por ejemplo en:

1) La forma de buscar y recibir servicios sanitarios, o como obtener el máximo beneficio del seguro sanitario. Público o privado.
2) La forma de concebir y alcanzar el propio bienestar y la salud, o como llegar a ser la mejor versión de uno mismo.

Las arcaicas actitudes pretenden utilizar esa misma fuerza innovadora para consolidar su ‘status quo’ y, al final, mantener todo como está, aunque con una apariencia ‘guay-fashion’. Es decir, no aprovechando el enorme paso que supone la fusión entre las nuevas tecnologías, el marketing del comportamiento y la medicina.

Pero me temo que a este stablishment empresarial y profesional acomodado en sus cargos lo último que le interesa es un futuro en el que el paradigma sea la interconexión colaborativa en sanidad. Y menos aún, un ciudadano sintiéndose capaz y responsable de su propia salud y de su bienestar.

No vaya a ser que ellos tengan que dar servicios y productos que se ajusten a necesidades reales, de una forma responsable y sostenible y en competencia, sin el privilegio de tener cuotas dadas, administrados o clientes cautivos. No saben navegar en esas aguas.

Salud, mentiras y redes sociales

Los diversos actores del sistema sanitario español incorporan avances e innovaciones en su gestión de una forma casi compulsiva. Aunque si uno atiende a cómo se implantan y gestionan, en realidad son una mera operación de camuflaje para intentar mantener inamovibles las reglas de juego que impiden una auténtica libertad de mercado, operadores y beneficios para los ciudadanos, consumidores o clientes.

Que estas reglas de juego salen rentables lo demuestra la persistencia con que se practican. Otra cosa es a quién realmente benefician. Y si existen alternativas que las hicieran, no sólo más rentables, sino capaces de generar un crecimiento sostenible que trascienda a los dirigentes actuales de las organizaciones.

En los últimos cinco años se ha producido un cambio sustancial en el mercado: el empoderamiento del consumidor gracias -entre otros factores- a la posbilidad de interconexión e información que proporciona internet y, sobre todo, a las redes sociales. En el sector salud eso viene a dar al traste con unos de principales apalancadores de las reglas de juego en mercados regulados en exceso.

En un mercado sobre regulado y controlado como el sistema sanitario español todos los agentes conocen de antemano los márgenes que pueden obtener y el ratio de beneficios a explotar. El perjudicado suele ser el consumidor que no dispone de elementos para elegir realmente, valorar y premiar al agente que mejor -y al mejor precio- satisfaga sus necesidades.

Me viene a la mente la cacareada ley de libertad de elección de médico en Madrid que promete información para la toma de decisiones, pero no hace real  la capacidad del ciudadano para elegir con fundamento, más allá de la proximidad domiciliaria. Curiosamente la misma falacia de libre elección que proporcionan las aseguradoras privadas. Un contraste notable con la misma iniciativa tomada hace poco por el National Health Service inglés.

Las redes sociales han supuesto una revolución en la forma en que los pacientes se relacionan con sus médicos, los hospitales o centros a los que acuden y, sobretodo, en la forma en que gestionan su salud. En España, desde hace un año aproximadamente estamos asistiendo a  una “explosión” de redes ¿sociales? en salud: La mayoría tuteladas o con un claro interés comercial detrás.

Aseguradoras y hospitales se han lanzado a la creación de foros y comunidades en los que la libertad para compartir, informarse y aprender tienen limites. Foros de médicos que moderan lo que dicen sus pacientes,  comunidades de clientes de aseguradora con moderadores encargados de controlar cualquier crítica o elogio al mal o buen servicio de la compañía y en la que uno no sabe cosas básicas como, ¿cuánta gente hay?

Páginas de facebook para ser los primeros, aunque el número de fans se cuente en números ridículos. Eso sí,  emitiendo mensajes comerciales y sin dar entrada a la participación en los perfiles corporativos, aunque sí -y con moderación- en los de consejos nutrcionales,  mientras se cuelan mensajes sobre  la bondad para adelgazar -puro humo- de los test de intolerancia a los alimentos.

Algunos hospitales del sistema público se han lanzado a disponer de un perfil en facebook: para poner sus notas de prensa y dar cuenta de las numerosas actividades de gerentes y autoridades. Sólo el forum de discusiones se atreve a aceptar una crítica al mobiliario en sala de espera con una merecida respuesta institucional. ¿Participación? ¿Apoderamiento del consumidor? ¿Promoción de la salud?

Y qué decir de las ya casi decenas de comunidades de pacientes que se están creando. Cada una con un número minísculo de usuarios y actividad. Pero la cuestión es poder hacer grandes memorias en que se recojan todas estas iniciativas desde su lado más positivo y favorable. Y publicitarlo sin descanso dando una falsa sensación de apertura al mercado, servicio al cliente y transparencia.

Pronto veremos que España es uno de los países de la UE con mayor número de comunidades, foros y redes sociales en salud. En la que el 80% de los agentes tienen alguna actividad en ellas. Sin embargo, se seguirán viendo informes como el último de la Comisión Europea en el que el país ocupa un vergonzante puesto 22 cuando lo que se analiza es la capacidad real de derechos del paciente y participación, acceso al e-health,  tiempos de espera, resultados en salud y servicios de farmacia.

Por supuesto el informe fue inmediatamente contestado por poderes públicos y privados, pues contradice la pretendida publicidad sobre ‘el mejor sistema sanitario del mundo’ de la que hacen gala. Lo mismo que ocurre cuando el GRI -organismo internacional sin ánimo de lucro creador del índice de sostenibilidad en las empresas- explica que España es el país europeo con más empresas que presentan memorias de RSC, aunque si se auditan, la mayoría son puro humo. O la diferencia de empresas reputadas cuando uno mira el informe español merco (que no tiene en cuenta al consumidor) o el informe internacional del Reputation Institute (que otorga al consumidor una opinión soberana)

Quiero creer que la explosión actual de iniciativas 2.0 en salud que en realidad no abren la red a compartir, participar ni gestionar con autonomía tu salud,  es tan sólo una precipitación en el afán por parecer ser y que todo cambie para que todo siga igual. Pero lo cierto es que los síntomas son muy parecidos a lo que ha ocurrido con anteriores innovaciones, que han pasado de largo por el sistema español de salud.

Y es que la actitud real del mercado español es que la innovación no es retribuida ni protegida, la marca no es recompensada y las personas no son un bien al alza, con cientos de miles de profesionales con alta preparación en el paro y dispuestos a lo que sea por nada.

Así las cosas, se hace muy necesario recordar las vías en las que esta revolución del e-patient nos puede ayudar a provocar cambios reales. Pero eso lo haré en otro post.

‘Socialnomics’: a big great strategy for health

Social media es increasingly revealing as a perfect channel for outbreaks reporting and communication. This is saving thousands of lives, specially in continents like Africa or some parts of Asia where health sytems don’t have the capacity to reach at all population.

The social media revolution has recovered the social and realtional meaning of the healing process. But also for the prevention one. Although it seesm that patients are citizens are able to catch this earlier than many health authothirities and politicians.While people want to know, sahre and grow they insist in interrupting and drive events to where they can get the most profit.

An example is the study of Columbia University School of Nursing that has revealed that HIV prevention tips spread through video games, text messages, chat rooms, and social media have been linked to less risky sexual behavior and more HIV testing among gay and bisexual men.

Many other examples could be found. For example the last conversations around Ebola outbreak bteween doctors perfectly reported by Creation Healthcare

In general, healthcare is one of the areas much affected by the social revolution as this outstanding statistics demosntrate.

Unfortunately many of these things are still a desire in the Soaish market but this does not mean it is not already happening. The only matter is that it evolves far from the official channels and the public initiatives.

A brand new future is already here and I invite you all to enjoy it !